司机违章驾驶！行车调理员处理不妥！地铁脱轨缘故原由查明→

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2024年7月25日5时12分，北京地铁昌平线CP064列车（空载）在清河站库线折返过程中，1号车厢第2转向架脱轨，无人员伤亡，事故直接经济损失信3.1万元，造成西二旗站至学知园站区段停止运营约5小时，影响搭客出行约2.2万人次。
克日，北京市应急管理局公布该起事故观察陈诉，观察认定，地铁昌平线“7·25”列车脱轨事故是一起一样平常生产安全责任事故。
事故缘故原由
1.064车司机违章驾驶
未服从雨天二级限速调理下令，驾驶列车期间擅自切换驾驶模式，未及时陈诉行车调理员；列车进入清河站库线后，未及时有用制动，导致列车越过停车标和信号机停车；在未得到行车调理员答应的情况下擅自将列车转换为限定人工驾驶模式，在未得到明确调理指令、未确认信号显示和道岔开向的情况下擅自操纵列车运行；在列车以限定人工驾驶模式通过道岔出现震惊和异响后，未立刻接纳告急制动。
2.行车调理员处理不妥
未严格监督列车司机执行人工驾驶模式；在接到064车要求进入限定人工驾驶模式、车头越过MA尽头的情况陈诉后，未详细了解现场情况，未使用列车自动监控系统查看列车正确位置；未在包管行车安全的条件下，简单告知司机“可以看信号发车”；对列车运行状态监视不到位。
综合相关技能观察，认定本起事故直接缘故原由为：064车司机未及时接纳有用制动步调，致使064车越过信号机停车；行车调理员未详细了解现场情况，处理不妥；司机未经行车调理员同意转换限定人工驾驶模式，在未确认信号显示和道岔位置的情况下启动列车，064车在道岔转换过程中向前行进，1号车厢第1转向架通过正在转换的道岔进入下行方向，第2转向架通过转换完成的道岔进入上行方向，致使第1转向架、第2转向架向不同方向运行，第2转向架在第1转向架牵引作用下脱轨。
事故经过
2024年7月25日4时54分39秒，064车自朱辛庄停车场出库。5时5分9秒，列车到达西二旗站。9分17秒，司机将列车运行模式由人工驾驶改为自动驾驶（41秒后改回人工驾驶）。9分47秒，064车进入清河站库线。
5时10分10秒，064车速度降至21.1公里/小时，此时距5号道岔34.3米、距停车标20.91米，司机依次实行B2级制动1秒、B3级制动4秒、B5级制动1秒。10分16秒，064车越过信号机，信号系统施加告急制动，此时速度为9公里/小时，距5号道岔9.08米。10分19秒，064车停稳，此时车头越过停车标7.49米，越过信号机4.75米，距5号道岔岔尖2.84米。
5时10分32秒，车载信号系统提示“要求进入RM模式”“车头越过MA尽头”。10分38秒，司机呼叫调理指挥中心，陈诉“064车要求进入RM模式”，未得到应答。10分50秒，司机再次向调理指挥中心陈诉“064车要求进入RM模式”。10分59秒，辛某询问064车位置，司机观察现场情况后回复“我在清河库线信号机前面了”，随后增补陈诉“车头越过MA尽头”。11分26秒，赵某指导辛某告知司机“064，你到清河的上行站线是空闲的啊，可以看信号发车”；司机回复“好的，收到”。
5时11分41秒，司机手动确认列车降级为限定人工驾驶模式，信号机显示红灯。11分46秒，064车以限定人工驾驶模式行进。11分47秒，道岔开始转动。11分48秒，064车1号车厢第1转向架经过道岔驶向下行轨道。11分52秒，车辆出现震惊和异响。11分55秒，道岔转换到位。11分56秒，064车1号车厢第2转向架经过道岔驶向上行轨道。
5时12分，064车1号车厢第2转向架脱轨。12分04秒，司机操纵列车告急制动停车。此时，064车车头侵入下行正线限界约1米，影响正线运营。
有关责任单位存在的紧张问题
观察陈诉中指出，北京市地铁公司未深刻罗致地铁昌平线“12·14”列车追尾事故教训（相关报道：102人骨折，地铁列车追尾缘故原由初步查明！安全提示），未专题研究“12·14”事故整改清单；公司紧张负责人未对所包线路开展包线检查，55次检查仅15次发现了部分一样平常性问题；未构造各部分辨识调理指挥中心列车自动监控系统对于列车在库线内越过信号机、未达计轴磁头告急停车的实际位置显示不明显的安全风险。
该公司订定的《昌平线行车构造规程》未对突发情况下非正常行车、列车退行情况举行细化；未规范司机和行车调理员之间的沟通用语，导致双方对现场情况判断不一致；未针对列车自动监控系统车辆信息功能对行车调理员举行培训、未明确使用要求，未能充实发挥列车自动监控系统的辅助决议作用。应急预案体例前的风险评估和应急资源观察工作不到位，预案体系计划不美满；事故发生后未在规定时间内陈诉有关部分，未及时续报说明现场处理进展情况。未结合单司机作业实际及时修订司机驾驶证取证相关规定，未严格按照现行司机取证规定审批 并签发电动列车司机驾驶证，致使不符合取证条件的人员单独驾驶列车。
调理指挥中心未落实特殊天气下行车调理员满岗要求，事发时在暴雨橙色预警情况下仅1名行车调理员在岗；体例的《昌平线行车调理工作细则》针对性不强，对于“列车越过MA尽头”紧张车载设备告警的相应处理流程不明确、调理用语缺乏详细规定；列车触发告急制动停车后越过MA尽头，未督促行车调理员及时把握现场情况发布调理指令；未结合行车调理员岗位实际需求和突发情况明确培训内容；未接纳有用步调督促行车调理员监督司机落实雨天驾驶要求；体例的《突发事故信息管理及应急响应操纵手册（第二版）》与《突发事故综合应急预案》应急响应分级内容相互抵牾。
运营四分公司未督促司机严格服从安全操纵规程；未结合司机岗位实际需求和突发情况明确培训内容，致使司机应对复杂突发情况的处理能力不敷；违背司机驾驶证取证规定的条件申报电动列车司机驾驶证，致使涉事司机何某在不符合条件情况下单独驾驶列车。
事故教训
罗致教训不深刻，事故复盘整改不实不细。“12·14”事故发生后，北京市地铁公司、运营四分公司分别订定96项、26项步调推进事故暴露问题整改，截至此次事故发生时整改完成率分别为45.8%、50%，“修订公司全员安全生产责任制”等事项截至此次事故发生时尚未完成；今年上半年，地铁昌平线发生两起列车设备故障，均涉及司机经验不敷、与行车调理员沟通不到位问题。
规章制度不落实，对司机不断降格以求。面对不断增长的客运需求，市地铁公司在实际工作中对司机的作育和稽核频频变通降档，“安全驾驶不少于2万公里”的要求未严格执行。
关键环节把控不严，行车构造管理存在漏洞。市地铁公司及调理指挥中心对行车调理工作缺乏有用的监督检查，观察发现，调理指挥中心从未执行行车调理员满岗值守要求，即便市地铁公司已启动防汛二级应急响应，仍按常规安排值班行车调理员，且事发时地铁昌平线仅1名行车调理员和1名实习调理员在岗。
岗位教诲培训敷衍了事。该公司2024年培训筹划中安全类培训占比不敷10%，工学抵牾突出，实操实训占比较低，以致行车调理员和司机经过多次培训均不知道 “MA 尽头”。
原标题：《司机违章驾驶！行车调理员处理不妥！地铁脱轨缘故原由查明→》
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来源：应急管理部
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来源：https://www.toutiao.com/article/7439694836230029862/
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