成都曝光12家欺诈骗保医院

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来源：【四川日报-川观新闻】
川观新闻记者 陈昊
10月19日，川观新闻记者从成都市医疗保障局获悉，近期，成都市各级医保部门精密协同公安、卫健等部门踏实有效开展国家医保反欺诈大数据模型下发疑点线索核查，深挖举报投诉线索背后的欺诈骗保问题，先后查处成都弘成和众中医医院等12家医院欺诈骗保案件。
当天，成都市医疗保障局对12家医院欺诈骗保案件举行曝光，具体如下：
一、成都市金牛区成都弘成和众中医医院案件
2024年8月，接到国家医疗保障局移交大数据疑点线索，主要反映成都弘成和众中医医院部分住院病人存在同时入院同时出院的环境。成都市金牛区医保局立即牵头组织建立多部门联动核查工作专班对该院举行了查抄，查出违法违规使用医保基金184406.32元。
成都市金牛区医保部门依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《行政执法构造移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，作出如下处置惩罚：1.责令该院限期整改，停息拨付，中断医保协议；2.责令该院退回违法违规使用的医保基金184406.32元，支付违约金166211.14元。该院涉嫌欺诈骗保的环境，相关资料已移交金牛区公安分局。
二、成都市成华区成都军建医院案件
2024年2月，接到四川省医疗保障局医药领域腐败问题集中整治问题线索移送单，主要反映成都军建医院，采取不法本领骗取国家社保款，一是组织老年人给医院运送有医保卡的老年人病人，然后给组织者和病人返钱；二是降低住院病人的门槛费用；三是反映内科医资气力不足；四是反映骨科、烧伤科内里的病人是从周边及成都市以外的各市的医院先容来的，然后按肯定比例返现给先容的大夫。市医保局立即牵头组织召开多部门联动核查省医保局移交医药领域腐败问题集中整治问题线索专题会，建立多部门联动核查工作专班对该院举行了查抄，查出违法违规使用医保基金528618.34元。
成都市成华区医保部门依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《行政执法构造移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，作出如下处置惩罚：1.责令该院限期整改，停息拨付；2.责令该院退回违法违规使用的医保基金528618.34元，支付违约金820548.34元。该院涉嫌欺诈骗保的环境，相关资料已移交成华区公安分局。
三、成都市简阳市简阳北门医院案件
2024年9月，接国家局下发疑点数据，反映该院存在降低入院收治尺度、外检项目违规纳入医保支付、打包收费、假造检验项目的违法违规问题。成都市简阳市医保局立即对简阳北门医院开展专项查抄。现场通过核查医疗费用结算票据、清单、病历、处方、药品和医用耗材“进、销、存”数据以及相关账册等方式开展查抄，查出违法违规使用医保基金232023.13元。
简阳市医保部门依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《行政执法构造移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，作出如下处置惩罚：1.约谈；2.责令该院限期整改，停息拨付；3.责令该院退回违法违规使用的医保基金232023.13元，支付违约金463547.06元。该院涉嫌欺诈骗保的环境，相关资料已移交公安部门。
四、成都市简阳市简阳仁和医院案件
2024年8月，接国家医保局下发疑点数据，反映该院存在违反“七吻合”、查抄报告结论不规范、降低入院收治尺度、假造DR查抄、诱导住院的违法违规问题。成都市简阳市医保局立即对简阳仁和医院开展专项查抄。现场通过调阅病历，核实医院财务、装备、药品、耗材、HIS系统数据，询问职工、回访病人等方式开展查抄，查出违法违规使用医保基金88012.9元。
简阳市医保部门依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《行政执法构造移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，作出如下处置惩罚：1.约谈；2.责令该院限期整改，停息拨付，中断医保协议；3.责令该院退回违法违规使用的医保基金88012.9元，支付违约金179861.65元。该院涉嫌欺诈骗保的环境，相关资料已移交公安部门。
五、成都市双流区成都双流天仁医院案件
2024年8月，接国家局下发疑点数据，反映该院存在“过度查抄、过度诊疗、虚计医疗费用、七不吻合”的环境。成都市双流区医保局立即开显现场核查，并将稽核疑点数据约请专家病历评审，发现该院存在：1.2024年8月28日发现7名住院病人输液执行单由护士王某提前将下午及第二日凌晨举行具名；3人次有DR报告，收取DR曝光费用，但装备及医师报告系统均无查抄记载、图像；4人次有系统中查询到查抄号，有打印记载，但无查抄图像；核查医院2023年1月1日至2023年12月31日氧气购买数，医院2023年整年氧气收费数量大于实际购买氧气数量（根据医院提供发票计）。2.2名患者有DR收费，科室无任何信息记载；2人次收取曝光次数费用与实际曝光次数不符。3.经专家病历评审，部分患者存在“过度查抄”、“过度诊疗”等问题，涉及违法违规使用医保基金48337.82元。
成都市双流区医保部门依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《行政执法构造移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，作出如下处置惩罚：1.约谈；2.限期责令整改，停息拨付，中断医保协议；3.责令该院退回违法违规使用的医保基金48337.82元，支付违约金96383.16元。该院涉嫌欺诈骗保的环境，相关资料已移交双流区公安分局。
六、成都市双流区成都双流城北中医医院案件
2024年8月，接国家医保局下发疑点数据，该院存在“虚记费用、药品串换、重复收费、过度诊疗、七不吻合”的环境。成都市双流区医保局立即开展全面调查、查抄，发现该院存在：1.部分患者放射科2023年1月1日后的DR图像，DR无查抄记载、图像或未实行查抄支付医保费用。2.注射用头孢噻肟钠（瓶）、注射用头孢呋辛钠（瓶）、注射用法莫替丁（瓶）使用量与实际不一致，均盘盈。3.彩超重复计费2人次。4.不合理使用头孢噻肟、维生素C等药物。5.输液长期医嘱执行单、理疗执行单未具名等问题，涉及违法违规使用医保基金43558.35元。
成都市双流区医保局依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《行政执法构造移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，作出如下处置惩罚：1.约谈；2.限期责令整改，停息拨付，中断医保协议；3.责令该院退回违法违规使用的医保基金43558.35元，支付违约金60948.78元。该院涉嫌欺诈骗保的环境，相关资料已移交双流区公安分局。
七、成都市双流区双流复馨病愈医院案件
2024年8月，接国家医保局下发疑点数据，反映该院存在“过度查抄、过度用药、不合理收费、虚计医疗费用、七不吻合、串换药品”的环境。成都市双流区医保局立即开显现场核查，并将疑点数据约请专家病历评审，发现该院存在：1.病历查抄（含专家病历审查）存在“不合理用药”行为、“不合理收费”、“不合理查抄”、“七不吻合”、“医师超范围执业”。2.该院2023年1月1日至2023年8月21日的x光影像数据未按照要求存储影像数据造成存储在移动硬盘影像图片变小，无法清晰观看影像图片，均无法恢复；系统内现存图片有42张为类似片，涉及违规支付的有17张。3.注射用氯诺昔康、0.9%氯化钠注射液、盐酸罂粟碱注射液、氧气与实际不一致，均盘盈等问题，涉及违法违规使用医保基金81045.06元。
成都市双流区医保部门依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《行政执法构造移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，作出如下处置惩罚：1.约谈；2.限期责令整改，停息拨付，中断医保协议；3.责令该院退回违法违规使用的医保基金81045.06元，支付违约金147855.72元。该院涉嫌欺诈骗保的环境，相关资料已移交双流区公安分局。
八、成都市郫都区新华综合医院案件
2024年8月，接到国家医保局下发2024年住院模型大数据筛查线索，线索涉及成都市郫都区新华综合医院，涉及疑点为团伙住院和困难群众住院。成都市郫都区医保局立即牵头组织召开多部门联动核查专题会，建立多部门联动核查工作专班对该院举行了查抄，查出违法违规使用医保基金123160.23元。
成都市郫都区医保局依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《行政执法构造移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，作出如下处置惩罚：1.责令该院限期整改，停息拨付，中断医院医保协议；2.责令该院退回违法违规使用的医保基金123160.23元，支付违约金247413.98元。该院涉嫌欺诈骗保的环境，相关资料已移交郫都区公安局。
九、成都颐和医院涉嫌欺诈骗保案
2022年7月，成都市青羊区医疗保障局根据国家医保反欺诈大数据模型下发疑点线索，对青羊区颐和医院开显现场核查，发现该院存在招揽参保群众住院并向住院病人返还现金、假造医药服务项目等违法违规行为，涉及金额50余万元。
青羊区医保局依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》对该院停息结算，欺诈骗保线索已移送公安备案侦查。
十、成都市甘孜藏族自治州藏医院武侯医院涉嫌欺诈骗保案
2022年9月，成都市武侯区医保局根据国家医保反欺诈大数据模型下发疑点线索，对甘孜藏族自治州藏医院武侯医院开展专项核查，发现该院存在当日无医保病人在床、多人多次在同一时间段办理收支院、病历中治疗记载不全、部分治疗在病历中无治疗记载等违规问题，涉及违法违规使用医保基金17849元。后经公安部门核实，部分人员住院期间轨迹异常，涉嫌虚假住院。
武侯区医保局依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《成都市根本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》中断该医院医保协议，涉嫌欺诈骗保问题行政备案，并将线索移交公安备案侦查。
十一、成都长江医院有限公司涉嫌欺诈骗保案
2024年1月5日，成都市龙泉驿区医疗保障局根据群众投诉举报线索，对成都长江医院有限公司开显现场查抄，发现该院2022年1月至2023年12月期间存在假造医药服务项目、挂床住院、串换诊疗项目的违法行为，造成医保基金丧失289956.62元。
龙泉驿区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《四川省医疗保障基金羁系行政处罚裁量基准》对该医院作出行政处罚：1.责令整改；2.追回医保基金丧失金额289956.62元，罚款712745.94元；3.责令医院停息五官科（耳鼻咽喉科）10个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。目前，丧失的医保基金289956.62元已全部追回，罚款712745.94元已全部收缴。涉嫌欺诈骗保的线索已移送公安部门备案侦查。
十二、成都玛莉亚妇产医院涉嫌欺诈骗保案
2024年8月，成都市简阳市医保局根据国家医保反欺诈大数据模型下发疑点线索，对简阳市玛莉亚妇产医院开显现场核查，发现该院存在涉嫌招揽病人住院、涉嫌诱导门特病人住院并返现、涉嫌降低诊断尺度入院、使用逾期试剂等违法违规问题，查实违法违规使用医保基金673935.86元。
简阳市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》对该院处置惩罚如下:1.约谈；2.自2024年10月01日起限期整改1个月，书面提交整改报告；3.自2024年10月01日起停息拨付1个月；4.追回违规费用673935.86元；5.要求支付违约金1342180.12元；6.将案件线索移送至公安备案侦查,侦查期间中断协议；7.涉及卫健行政、医疗服务代价方面问题移送卫健部门和市场羁系部门。目前，医保部门查实违法违规使用医保基金673935.86元已追回，违约金1342180.12元已全部上缴；公安部门已备案侦查，相关部门正在调查处置惩罚中。
市医保局相关负责人表示，医保基金是人民群众“看病钱”“救命钱”，定点医药机构应心存敬畏，切实规范行为，合法合规使用医保基金。大数据期间，任何违法违规行为都会永世留痕，将始终保持“零容忍”的鲜明态度，不绝运用大数据本领，深入发动医保基金社会监督，严厉打击各类欺诈骗保行为。
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